Gezond afvallen - Eetbeter Intake

Het intakegesprek voor gezond afvallen is een persoonlijke sessie van een uur in mijn praktijk te Utrecht of te Doorn.

Tijdens het gesprek geef ik aan hoe de invulling van het Eetbeter plan er voor jou uit kan zien en wat jij ervan mag verwachten.

Vragenlijst

Voor een vruchtbare intake is het nodig dat ik vooraf al enig inzicht heb in jouw situatie. Hiertoe nodig ik je uit om onderstaande vragen te beantwoorden. Het invullen duurt ongeveer vijf minuten. Ik behandel ingevulde vragenlijsten zorgvuldig en discreet. Opgegeven gegevens stel ik niet aan derden ter beschikking.

Personalia

1.	Naam
2.	Geslacht	Vrouw Man
3.	Geboortedatum	dd-mm-jjjj (bijvoorbeeld 21-04-1965)

4.	Beroep
5.	E-mail

Wat wil je met deelname aan het Eetbeter plan bereiken?
(maximaal 300 tekens)

7.	Hoe zwaar ben je nu	in kg (bijvoorbeeld 70)
8.	Hoe lang ben je?	in cm (bijvoorbeeld 173)

Beweringen

9. Geef telkens aan in hoeverre de onderstaande beweringen op jou van toepassing zijn.

		Oneens	Neutraal	Eens
a)	Als ik onder druk sta heb ik de neiging om meer te gaan snoepen of snacken.
b)	Als ik op een feestje ben, kan ik de verleiding niet weerstaan en moet ik wat van al dat lekkers nemen.
c)	Iedere dag neem ik wel enkele tussendoortjes van zoetigheid, zoutjes of hartige snacks.
d)	Pas als ik alleen ben kan ik echt genieten van snoep of ander lekkers.
e)	Vaak eet ik de ene dag bijna niets en heb ik de volgende dag een eetbui.
f)	Als ik boodschappen doe kom ik vaak met meer lekkers thuis dan ik van plan was.
g)	Ik eet veel groente en fruit.
h)	Als ik niets te doen heb ga ik al snel wat eten.
i)	Ik troost mezelf met eten als ik me naar voel of teleurgesteld ben.
j)	Als ik weet dat er nog een stuk taart in de koelkast staat dan gaat die hoe dan ook op.
k)	Eigenlijk eet ik altijd heel weinig.
l)	Als ik anderen iets lekkers zie eten wil ik het ook.
m)	Ik let niet op de hoeveelheid vet die ik gebruik bij de bereiding van het eten.
n)	Vaak gebruik ik laxeermiddelen, plaspillen of braak ik opzettelijk na een eetbui.
o)	Eten heeft voor mij te maken met gezelligheid.
p)	Als ik vind dat ik iets doms heb gedaan of iets heb laten mislukken trek ik me dat erg aan.
q)	Ik eet regelmatig pizza's, Chinees of een maaltijd van de snackbar.
r)	Ik ben pas ergens tevreden over als ik daarvoor mijn uiterste best heb gedaan.
s)	Ook al weeg ik niet abnormaal veel, toch voel ik me erg dik.
t)	Ik kies vrijwel altijd magere of light-producten.

Afsluiting

10.

Heb je nog opmerkingen, aanvullingen, aandachtspunten?
(maximaal 300 tekens)

11. Hoe ben je bij Eetbeter gekomen?

Een zoekmachine
Een artikel in een krant of tijdschrift
De Eetbeter folder
valtaf.nl
De Gouden Gids
Op aanraden van vrienden of bekenden
Anders namelijk:

12.	Hoe wil je dat we de afspraak maken?	Jij belt Eetbeter (065 496 3053) Eetbeter belt jou overdag Eetbeter belt jou 's avonds
	Jouw telefoonnummer